Integración del sistema de salud, una estrategia posible de política pública 

La integración es una de las más importantes estrategias que, en el contexto actual, cualquier sistema de salud debería tomar, si tiene como principal objetivo mejorar el desempeño del sistema. Es decir, un mayor acceso, de más equidad y con más calidad. Un sistema con una integración óptima significa un mejor resultado para el usuario del servicio de salud, porque combina mejor todos los recursos disponibles y eso contribuye a alcanzar el objetivo.
Entiendo que acciones como: compras conjuntas, interoperabilidad de los sistemas de información, coordinación de recursos humanos —por solo nombrar algunas— son necesarias para una mayor sinergia del sistema y que, a su vez, concretan la estrategia de integración del sistema de salud, lo cual además añade mayor transparencia del sistema. Esto significa que el usuario y los ciudadanos de a pie identifican de forma más simple las diferentes responsabilidades de cada componente o actor del sistema de salud.
Hoy lo que tenemos es un sistema complejo porque tiene muchos subsistemas o sectores; y a su vez, muchos actores. Y fragmentado porque las partes no coordinan entre sí (como deberían hacerlo), tienen responsabilidades de salud contradictorias o indefinidas, no comparten información estratégica y juegan su propio juego, en vez de alinearse a los objetivos generales de un único sistema de salud.
Esta situación actual (un sistema complejo y fragmentado) es una característica a lo ancho y largo del país, y el Chaco no es una excepción. 

Durante la pandemia, el sistema de salud fue capaz de atender toda la demanda y nadie se quedó sin la posibilidad de atención. Al mismo tiempo, se evidenció la clara necesidad de mejorar la coordinación entre los subsectores.

UN SISTEMA COMPLEJO
El sistema de salud se divide en tres subsectores: 1) público; 2) de la seguridad social y 3) privado. Esto es así a nivel nacional y tiende a replicarse en las provincias.
En la provincia del Chaco, según el INDEC, la Superintendencia de Servicios de Salud y el Ministerio de Salud de la Nación, cada subsector según el tipo de usuario, está compuesto de la siguiente manera: 
1) Subsector público: Beneficiarios SUMAR: 741.002 (55,7%)
2) Subsector de la seguridad social: afiliados al Insssep 267.478 (20,1%); afiliados PAMI-INSSJP: 99.180 (7,5%); afiliados a obras sociales nacionales: 186.541 (14%)
3) Subsector privado: personas con cobertura de entidades de medicina privada: 35.693 (2,7%)
Según el sistema SISA del Ministerio de Salud de la Nación en la provincia del Chaco existen 976 establecimientos que prestan el servicio de salud. De los cuales 478 son públicos y 498 privados. 

UN SISTEMA FRAGMENTADO
En 2011, un informe del Programa de las Naciones Unidades para el Desarrollo (PNUD) titulado "El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros", describe la fragmentación y menciona tres tipos: por condición laboral, por autoridad de regulación y por ubicación geográfica. 
El primero hace referencia a que cada ciudadano accede a una cobertura de salud diferencial en función a su condición laboral. Los empleados formales privados (y públicos nacionales), los empleados públicos provinciales, los trabajadores informales, los profesores universitarios y los miembros de las fuerzas de seguridad, por ejemplo, estarán cubiertos por entidades diferentes. 
En el Chaco, la elevada proporción de empleo informal tiene efectos perjudiciales: una gran parte de la población queda afuera de la seguridad social y su cobertura es asumida por el último garante del derecho a la salud, el subsector público. 
Este subsector no siempre puede atender las necesidades de sus usuarios (los más débiles: trabajadores informales o desempleados) con los parámetros de accesibilidad, equidad y calidad deseados. A pesar de la importante asignación de dinero para el servicio de salud que determina el presupuesto público y también del esfuerzo de la mayoría de los recursos humanos del subsistema. Por ejemplo, un trabajador informal o desempleado (no tiene obra social) que vive en una localidad del interior y que necesite la atención de un oftalmólogo en un hospital de su localidad donde no existe esa especialización. ¿Qué hace el subsector? Le indica que le darán atención en un establecimiento del subsistema público, pero a 100 km de su localidad. ¿Se imaginan todos los insumos que son necesarios destinar para concretar de esa forma el servicio? Coordinaciones de turnos, traslados en ambulancia, recursos humanos, tiempo total del servicio. En cambio, un trabajador formal de la misma localidad que tiene una obra social, sí puede acceder a un oftalmólogo; pero en un centro de atención privado. Entonces lo más probable es que ese trabajador informal o desempleado, haga un esfuerzo en pagar una consulta privada o no se la realice. En vez de aceptar trasladarse 100 km a otro hospital del subsector público. 
La segunda fragmentación se refiere a las distintas autoridades de regulación en cada uno de los regímenes de cobertura. En la Argentina es el Ministerio de Salud de la Nación la máxima autoridad sanitaria a nivel nacional. Pero a su vez la superintendencia de servicios de salud regula aquellas obras sociales nacionales y no las provinciales. Y las provinciales son reguladas por sus autoridades jurisdiccionales que en el Chaco es Insssep. Este aumento en las regulaciones dificulta mucho el trabajo diario en equipo de los diferentes actores de los subsistemas, como también compartir información y objetivos entre ellos. 
El tercer tipo de fragmentación incluye las diferencias territoriales que traen aparejadas las desigualdades en el desarrollo económico. Es decir, el contexto (más desarrollo económico o menos) también impacta de diferentes formas acentuando más las brechas de la inequidad. ¿Por qué un ciudadano desempleado del Impenetrable chaqueño no puede acceder a una segunda consulta con uno de los mejores especialistas de oftalmología del país?

EL PROBLEMA DE LA COBERTURA 
En nuestra provincia, esta fragmentación y complejidad del sistema hace mucho tiempo trae aparejados problemas de cobertura. Esto significa que no siempre se garantiza el derecho a la salud para todos los habitantes en las condiciones deseadas de accesibilidad, equidad y calidad. Los problemas de cobertura se notan en mayor medida en el subsistema público y de las obras sociales, pero también el subsector privado presenta sus dificultades. 
Podemos enumerar algunos ejemplos: es muy común en el subsector público escuchar quejas por falta de medicamentos, de insumos, de prótesis, suspensión de tratamientos de alto costo, entre otros. Estos son síntomas de los problemas y no el problema en sí. Es como la fiebre, es el síntoma no el problema. 
Para resolver estos "problemas" me permito enumerar algunas propuestas de acciones van en dirección a una mayor integración de los subsistemas. Estas acciones-propuestas sirven para debatir y superar las limitaciones de cobertura, así lograr una salud de mayor acceso, equidad y calidad.

POR NUEVAS FORMAS DE COMPRA
Realizar un proceso de compra de medicamentos, prótesis o insumos claves, demanda muchos recursos de tiempo (3 a 6 meses), de recursos humanos, entre otros. En este contexto inflacionario, luego de que el Estado adjudica la compra, esta es rechazada porque los precios quedan desactualizados. El resultado: hospitales o centros de salud sin los recursos (medicamento, insumos, etc.).
En mi opinión, una alternativa para resolver el desabastecimiento (o también duplicar la compra) son las nuevas formas de licitación, nuevas formas de comprar. Por ejemplo, para el caso de insumos médicos descartables, existe lo que se denomina: "orden de compra abierta", que prevé la actualización automática de los precios por al menos uno o dos años. Así, nos garantizamos reglas claras desde la licitación hasta el mecanismo de actualización de precios, asegurando las entregas. En cambio, para medicamentos de alto costos se podría implementar una por "porcentajes de descuentos" para garantizar una actualización inmediata de los precios. Así, se garantiza la provisión de manera continua y evita pérdidas de tiempo en nuevas licitaciones; y la población notará mejoras en los tratamientos.
En el Chaco, las prótesis también requieren nuevas gestiones de compra. En este caso, propongo la compra conjunta entre Insssep, Ministerio de Salud y hospitales para la conformación de un único banco de prótesis. Este banco, garantiza el acceso en igualdad de condiciones para más de un millón de usuarios de ambos subsectores (habitantes que son trabajadores formales o trabajadores informales o desempleados). Y por tanto un sistema de salud más equitativo. 
Uno de los principales motivos de garantizar el acceso con igualdad es por la diferencia en la evolución de un paciente internado que es operado en 48 o 72 horas con otro en 10 o 15 días. En la actualidad, el subsector público compra a demanda a través de un pedido individualizado, lo que provoca que la entrega pueda tardar hasta 15 días. En cambio, en el Insssep, que existe un banco de prótesis, se debería resolver la entregas en 48 o 72 horas. 
Con la compra conjunta, se logra un sistema más equitativo, pero también disminuir la cantidad de recursos (humanos, camas, antibióticos por infecciones, etc) al bajar drásticamente la cantidad de días de internación. Esta propuesta de integración en la reglamentación de compra y gestión de la provisión de prótesis es un paso para resolver la fragmentación de los subsistemas. 

RECUPERO DE GASTOS, UNA HERRAMIENTA CASI SIN UTILIZAR
Una oportunidad de mejorar la recaudación es aumentar los ingresos por recupero de gastos. Los hospitales y centros de salud (que son de autogestión) tiene la obligación de atender a todas las personas independientemente de la cobertura que tengan. Pero a su vez, tiene el derecho de recuperar el gasto en caso de que la persona que se atendió tenga una obra social nacional. Este recupero de gastos se gestiona a través de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Actualmente la provincia utiliza casi nada esta herramienta, sólo el 8,64% de los establecimientos del Chaco está adherido al régimen Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada de la SSS. Según la encuesta de la coordinación de recupero de costos del programa Sumar, solo el 14% de los establecimientos del Chaco que respondieron afirmaban realizar algún tipo de recupero de costos. El promedio NEA es de 21% y el nacional, de 47%.

HISTORIA CLÍNICA DIGITAL ÚNICA 
Mención especial merecen los sistemas de información que aún no se encuentran integrados y no producen información sanitaria para la toma de decisiones de políticas públicas. Esto es fundamental conocer las personas que cuenten con afecciones de distinto tipo para realizar proyectos y acciones de promoción y prevención que resuelvan esas afecciones. El primer paso es avanzar hacia la historia clínica digital única (como ya lo hicieron otras provincias) y hacer un censo sanitario con un valioso recurso: los agentes sanitarios. Así, poder anticiparnos a los problemas y ejecutar proyectos y acciones de promoción y prevención.

EL PLUS MÉDICO
Esta práctica afecta a muchos afiliados de obras sociales y en particular a los de la obra social provincial. Es un tema que nos debe preocupar a todos y conlleva la participación de todos los actores. Crear un espacio para debatir este tema y muchos otros, como un Concejo Provincial de Obras Sociales, puede ser una acción que vale la pena; para resolver de una vez y para siempre el plus.  

 (*Director nacional de Integración del Sistema de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Contador. Especialista en gestión pública provincial y municipal)